Trabekuloplastyka

Jedną z metod leczenia jaskry jest trabekuloplastyka laserem argonowym. Jest to zabieg powodujący obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego dzięki wytworzeniu delikatnych ognisk laserowych w obrębie beleczkowania. Właściwie zabieg ten nie powoduje wyleczenia pacjenta, ale ułatwia kontrolę farmakologiczną oraz opóźnia, a czasem eliminuje konieczność interwencji chirurgicznej w wielu przypadkach jaskry otwartego kąta przesączania.

Zaleca się wykonanie tego zabiegu w następujących przypadkach:

Jaskra otwartego kąta, której nie można opanować nawet przy intensywnym leczeniu farmakologicznym.
Jaskra otwartego kąta u chorych nie przestrzegających zaleceń farmakologicznych. W tym przypadku trabekuloplastyka laserem argonowym wymaga uzupełnienia leczeniem farmakologicznym oraz jedynie odsuwa zabieg filtracji na późniejszy okres.
Jaskra otwartego kąta przesączania po zabiegu filtracyjnym, gdzie konieczne jest dalsze obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego.
Przed zabiegiem usunięcia zaćmy, u chorych ze współistniejącą, trudną do opanowania jaskrą pierwotną otwartego kąta przesączania.

PRZECIWWSKAZANIA

Przy zamkniętym lub bardzo wąskim kącie i niewidocznym beleczkowaniu, mimo, że wykonana była obwodowa irydektomia lub gonioplastyka.
Przymglenie rogówki, które uniemożliwia uwidocznienie kąta.
W szybko postępującej zaawansowanej jaskrze, gdy chory nie przestrzega zalecanego leczenia zachowawczego i nie można czekać na wyniki trabekuloplastyki laserem argonowym przed wykonaniem zabiegu filtracyjnego.
W przypadku występowania krwi w komorze przedniej lub procesu zapalnego wnętrza gałki ocznej.
U chorych poniżej 25 roku życia.
Jaskra dziecięca i większość typów jaskry wtórnej - schorzenia, w których trabekuloplastyka nie daje rezultatów.

PRZEBIEG ZABIEGU

Około jednej godziny przed rozpoczęciem leczenia podaje się (w postaci kropli) lek zapobiegający wzrostowi ciśnienia wewnątrzgałkowego po zakończeniu zabiegu. Następnie zakłada się gonioskop.

Wykonuje się 25 ognisk w równych odstępach na całym odcinku kąta widocznym w lusterku. Obraca się gonioskop o 900 i wykonuje się kolejnych 25 ognisk, razem 50 ognisk na obszarze obejmującym 1800.
Wykorzystywany do zabiegu laser ma moc od 400 mW do ok. 1200 mW, a emitowana przez niego wiązka skupiana jest (rozmiar ogniska) na obszarze ok. 50 um.
Po wykonaniu wszystkich ognisk podaje się te same krople i w tej samej ilości co przed rozpoczęciem zabiegu. Ciśnienie wewnątrzgałkowe mierzy się w okresie trzech godzin po zabiegu co ok. 30 minut. Jeśli po tym czasie nie nastąpi podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, chorego wypisuje się do domu. Na tym jednak nie kończy się przebieg leczenia. Pacjent powinien dostać odpowiednie krople i stosować je cztery razy dziennie przez tydzień. Powinno być także kontynuowane leczenie przeciwjaskrowe. Chory powinien zostać ponownie zbadany po upływie tygodnia od zabiegu. Całkowite zaniechanie stosowania leków przeciwjaskrowych rzadko jest możliwe. Można jednak stopniowo zmniejszać ich dawkowanie jeśli po upływie 6 tygodni ciśnienie wewnątrzgałkowe jest zadowalające.

Obniżenie do bezpiecznego poziomu ciśnienia wewnątrzgałkowego jest głównym celem trabekuloplastyki. Istnieje także cel drugorzędny, czyli ograniczenie stosowania leków przeciwjaskrowych.

POWIKŁANIA

Jeśli poddajemy się jakiemuś zabiegowi musimy liczyć się z możliwością wystąpienia pewnych powikłań.

Niewłaściwe rozmieszczenie ognisk podczas trabekuloplastyki może spowodować:

powstanie obwodowych zrostów przednich - jeśli wykonano ogniska za bardzo z tyłu,
wystąpienie małych krwotoków - jeśli przypadkowo zostały uszkodzone naczynia krwionośne tęczówki lub ciała rzęskowego.

Bezpośrednio po wykonaniu trabekuloplastyki laserem argonowym może nastąpić duży wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego - jest to wzrost przemijający. W wielu przypadkach następuje łagodny wzrost tego ciśnienia i trwa on nie dłużej niż 24 godziny. Po tym czasie ciśnienie rzadko zwiększa swoją wartość.

Opisane wyżej powikłanie jest częste przy jednorazowym leczeniu całego kąta oraz w przypadku jaskry pseudoeksfoliacyjnej. Dla zwiększenia bezpieczeństwa powinno się początkowo ograniczyć zabieg tylko do połowy kąta. Stosowanie dużej mocy lasera zwiększa szanse na wystąpienie wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego. Ogniska wykonane za pomocą lasera o dużej mocy wywołują większą reakcję zapalną i powodują uwalnianie większej ilości tkanki niż ogniska wykonywane laserem o mniejszej mocy.

WYNIKI W LECZENIU JASKRY PIERWOTNEJ OTWARTEGO KĄTA

U ok. 75% chorych z soczewką ciśnienie spada o ok. 8 mmHg, ale spadek ten może być większy.
U chorych bez soczewki bądź z pseudofakią rejestruje się spadek ciśnienia rzędu 70% - jeżeli jaskra wystąpiła przed usunięciem zaćmy, oraz w 50% - jeżeli jaskra rozwija się po operacji zaćmy.

Po sukcesie trabekuloplastyki laserem argonowym we wczesnej fazie leczenia ryzyko dalszego niepowodzenia wynosi 25% w ciągu 1 roku i 10% w ciągu każdego następnego roku. Widzimy więc, że odsetek zadowalających wyników leczenia jaskry zmniejsza się z 75% w pierwszym roku do 50% po 5 latach. W ciągu 5 lat połowa chorych wymagać będzie ponownego wykonania trabekuloplastyki lub zabiegu filtracyjnego.
Jeśli w pierwszym roku ciśnienie wewnątrzgałkowe utrzymuje się w normie to prawdopodobieństwo utrzymania tego stanu po 4 latach wynosi 70%.
Jeśli trabekuloplastyka była początkowo skuteczna, to można wykonać ją powtórnie jeśli wystąpił ponowny wzrost ciśnienia. Szansa na sukces w tym przypadku jest jednak mała i wynosi 30% po roku i 15% po dwóch latach.

Wyniki leczenia jaskry pseudoeksfoliacyjnej i barwnikowej są podobne jak w przypadku leczenia jaskry pierwotnej otwartego kąta. W większości przypadków jaskry wtórnej i dziecięcej wyniki leczenia są niepomyślne, dlatego zwykle nie wykonuje się w tych przypadkach trabekuloplastyki laserowej.