Piątek, 06 grudnia 2019, imieniny: Dionizji, Leontyny, Mikołaja
REKLAMA

Leczenie chirurgiczne jaskry


Oprócz mało inwazyjnych laserowych zabiegów leczenia jaskry, można wykonać typowy zabieg chirurgiczny zwany trabekulektomią. Ma on na celu obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. W tym celu tworzy się nowy kanał (tzw. przetokę), którym ciecz wodnista będzie mogła wydostawać się z komory przedniej oka. Spróbujmy przybliżyć przebieg takiego zabiegu.

Pierwszym krokiem jest wypreparowanie płatka spojówki w kwadrancie górno - nosowym. Nie narusza się  innych kwadrantów, ponieważ może w przyszłości zajść konieczność powtórzenia zabiegu lub usunięcia zaćmy. Ten krok widzimy na rys.1 a-c. Kolejnym krokiem jest wypreparowanie płatka twardówki, zwykle rozmiarów 3 x 4 mm (rys.1 d-f). Następnie wycina się głębokie warstwy twardówki (rys. 2 a-c). Aby zapobiec blokadzie wewnętrznego otworu przez obwodową część tęczówki wykonuje się obwodową irydektomię. (rys. 2 d). Później przyszywa się powierzchowny płat twardówki tak, aby lekko przylegał do wypreparowanego łoża. Jeżeli zachodzi taka potrzeba, odtwarza się komorę przednią poprzez podanie zbuforowanego płynu fizjologicznego. Na zakończenie zakłada się szwy na płat spojówki, podaje się krople (1%-owa atropina) i wstrzykuje pod spojówkę odpowiednią mieszankę.


RYSUNEK 1


Najczęściej występującym powikłaniem zabiegów filtracyjnych jest spłycenie komory przedniej. Zwykle jest to efekt krótkotrwały i komora odtwarza się spontanicznie. Rzadko zdarzają się przypadki długotrwałego spłycenia komory przedniej. Jeśli komora nie odtworzy się samoczynnie, mogą wystąpić ciężkie powikłania, np. zaćma, uszkodzenie śródbłonka, czy obwodowe zrosty przednie.


RYSUNEK 2



CO MOŻE BYĆ PRZYCZYNĄ SPŁYCENIA KOMORY PRZEDNIEJ OKA?

  • Przeciek rany pooperacyjnej, który objawia się niskim ciśnieniem wewnątrzgałkowym, niewielką poduszką filtracyjną lub jej brakiem oraz dodatnim wynikiem testu Seidela. W takim przypadku stosuje się opatrunek uciskowy. Jeśli przeciek jest duży zakłada się na ranę szwy, jeśli jest mały - goi się spontanicznie w ciągu 24-48 godzin.
  • Nadmierna filtracja. Można ją rozpoznać po bardzo niskim ciśnieniu wewnątrzgałkowym (np. 6 mmHg), prawidłowej poduszce filtracyjnej, ujemnym wynikiem testu Seidela i odłączeniem naczyniówki. W takim przypadku podaje się leki zmniejszające stany zapalne. W większości przypadków dochodzi do samoistnego spłaszczenia się odłączonej naczyniówki i komora się odtwarza. Można stosować miękkie soczewki kontaktowe, tamponadę pierścieniem twardówkowym i leki hamujące wytwarzanie cieczy. Jednak nie zawsze takie postępowanie jest skuteczne. W przypadku postępowania spłycenia, powstaje niebezpieczeństwo zetknięcia się soczewki z rogówką. Komorę przednią odtwarza się podając odpowiednie płyny.
  • Jaskra z blokiem rzęskowym (jaskra złośliwa). Jej cechy charakterystyczne to wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe, brak poduszki filtracyjnej  i ujemny wynik testu Seidela. Jest to powikłanie rzadkie, ale groźne. Jego przyczyną jest blokada przepływu cieczy wodnistej w części wydzielniczej ciała rzęskowego. Wtedy ciecz wodnista przemieszcza się ku tyłowi do ciała szklistego.


JAK POSTĘPUJE SIĘ W TAKIM PRZYPADKU?

  • podaje się silnie działając krople w celu rozszerzenia pierścienia rzęskowego i zwiększenia odległości między wyrostkami rzęskowymi a równikiem soczewki; powoduje to napięcie obwódki rzęskowej i pociąganie soczewki ku tyłowi do jej prawidłowej pozycji,
  • jeśli leczenie miejscowe nie skutkuje, podaje się leki osmotyczne; głównie dożylnie mannitol, który jest bardzo użyteczny w obkurczaniu ciała szklistego; to też umożliwia przesunięcie się soczewki ku tyłowi,
  • jeśli leki osmotyczne nie skutkują, istnieje możliwość przerwania bloku rzęskowego przez rozerwanie przedniej powierzchni ciała szklistego wykorzystując otwór po irydektomii za pomocą lasera Nd:YAG,
  • jeśli leczenie laserem również zawodzi powinno się wykonać zabieg z wycięciem ciała szklistego i usunięciem zgromadzonego płynu.


CO MOŻE BYĆ PRZYCZYNĄ NIEPOWODZEŃ FILTRACJI?

Na jakość filtracji wpływ ma budowa poduszki filtracyjnej. Poduszki te mogą występować w różnych formach:

  • Typ 1 - cienka, wielotorbielowata na skutek przespojówkowego przepływu  cieczy wodnistej poduszka; charakteryzuje się dobrą filtracją (rys. 3 a).
  • Typ 2 - cienka i rozległa poduszka, w porównaniu z otaczającą spojówką ma mało naczyń (rys. 3 b); również charakteryzuje się dobrą filtracją.
  • Typ 3 - poduszka płaska, bez mikrotorbieli i z rozszerzonymi  naczyniami na powierzchni (rys. 3 c); nie filtruje z powodu włóknienia podspojówkowego.
  • Otorbiona poduszka filtracyjna (torbiel pochewki Tenona). Jest to ograniczona, uniesiona wysoko, torbielowata struktura w kształcie kopuły. Zbudowana jest z hipertroficznej pochewki Tenona z rozszerzonymi naczyniami powierzchownymi (rys. 3). Ciecz wodnista gromadzi się w tej torbieli i nie jest filtrowana. Rozwija się zwykle w ciągu trzech tygodni po operacji.

RYSUNEK 3


Zwłóknienie podspojówkowe jest najczęstszą przyczyną braku dobrej filtracji. W wielu przypadkach nie dochodzi do wytworzenia się prawidłowej poduszki filtracyjnej. Przetoka rzadko zostaje zablokowana przez ciało szkliste, skrzep krwi lub jedną z tkanek błony naczyniowej. Przyczyną niepowodzenia może być także wybranie nieodpowiedniej metody zabiegu, podczas którego blokowany jest otwór do komory przedniej pozostałościami twardówki lub błoną Descemeta.

Korzystne dla osiągnięcia powodzenia hamowanie gojenia się rany jest głównym czynnikiem odróżniającym chirurgię filtracyjną jaskry od innych zabiegów. W niektórych przypadkach o wysokim ryzyku niepowodzeń (np. jaskra pozapalna, młody wiek chorego, powtórne operacje) można osiągnąć dobre wyniki opóźniając farmakologicznie proces gojenia się rany i włóknienia. W tym celu stosuje się antymetabolity.


JAK POSTĘPOWAĆ PRZY NIEPOWODZENIU FILTRACJI?

Zależnie od przyczyny niepowodzenia zabiegu można zastosować:

  • Uciśnięcie twardówki: przy spowodowanych czynnikami zewnętrznymi wczesnych niepowodzeniach można wytworzyć filtrację uciskając brzeg płatka twardówki szklaną pałeczką, po znieczuleniu kroplami.
  • Jeżeli wgłobienie twardówki się nie powiodło można wykonać masaż palcami. Cztery razy dziennie mocno masujemy gałkę oczną w ciągu 30s. Masujemy przez zamkniętą dolną powiekę. W celu przemieszczenia cieczy wodnistej z torebki do sąsiadującej przestrzeni podspojówkowej, masaż palcami można wykonać także w przypadku oczu z otorbioną poduszką filtracyjną.
  • Przecięcie laserem argonowym jednego lub więcej szwów twardówkowych.
  • W rzadkich przypadkach blokady wewnętrznego otworu przetoki pomocny może okazać się laser Nd:YAG.
  • Leczenie chirurgiczne - może to być drugi zabieg filtracyjny lub rewizja istniejącej przetoki. Można także rozważyć zastosowanie antymetabolitów.
  • Może być również wskazane leczenie farmakologiczne.


ZABIEGI SETONOWE.

W leczeniu jaskry możliwe jest stosowanie implantów. Implanty z tworzyw sztucznych pozwalają na utworzenie połączenia pomiędzy komorą przednią a przestrzenią pod torebką Tenona. Zaleca się ich użycie w nie poddającej się leczeniu jaskrze wtórnej, w której konwencjonalne zabiegi filtracyjne nie powiodły się lub szansa na ich powodzenie jest mała. Przy stosowaniu implantów większa jest liczba powikłań niż w przypadku zwykłych zabiegów filtracyjnych. Jest to zjawisko normalne, gdyż tą metodę stosuje się w przypadkach ciężkich uszkodzeń oczu. Najczęstsze powikłania to:

  • brak filtracji spowodowany zatkaniem rurki (implantu) krwią lub tkanką włóknistonaczyniową,
  • nadmierna filtracja,
  • przemieszczenie implantu na zewnątrz,
  • dekompensacja śródbłonka wskutek kontaktu końcówki rurki z rogówką.

RYSUNEK 4



ZABIEGI CYKLODESTRUKCYJNE.

Zabiegi cyklodestrukcyjne powodują obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego w wyniku zniszczenia części nabłonka wydzielniczego ciała rzęskowego. Zaleca się wykonywanie tego typu zabiegów przy jaskrze, która nie poddaje się leczeniu, nie reaguje na środki zwiększające odpływ cieczy wodnistej.


Opinie

GALERIA
KURSY

Obecnie nie ma żadnych kursów
OSTATNIO NA FORUM

irmn 05-12-2019 14:10:28
mirla 05-12-2019 09:58:25
aniagliwice 04-12-2019 11:40:43
satya 20-11-2019 12:08:31
adam712 02-11-2019 20:47:51
PROMOWANE FIRMY

,  
Tezari,  
REKLAMA
Copyright © 3w design team 1999-2019. Wszelkie prawa zastrzeżone. Kopiowanie bez upoważnienia wzbronione.
operacja jaskry | jaskra leczenie